La reivindicación cultural de las Abuelas Comadronas y cómo lograrla

El 7 de febrero del 2,017 el Congreso de la República aprobó el Decreto 3-17, en donde se declara el diecinueve de mayo de cada año Día Nacional de la Dignificación de la Comadrona y ordena al MSPAS otorgarles un incentivo económico anual. Para las comadronas, esta ley es parte de la reivindicación y reconocimiento de sus derechos por el trabajo que desarrollan por la salud materno infantil en áreas históricamente postergadas del país. Actividades que desarrollan desde la lógica de su cosmovisión y en el marco del sistema de salud de los pueblos indígenas, el cuál se encuentra abandonado por el sistema occidental/oficial. Por su parte, el MSPAS señala que esta iniciativa no fue consultada con ese ministerio, no es representativa y no hay presupuesto planificado para cumplirla, por lo tanto es inconstitucional. Según lo argumentado por el MSPAS, las comadronas no se deben certificar, registrar e institucionalizar y la ley se puede prestar a corrupción y al clientelismo político. De esa cuenta, la ley fue vetada el 13 de marzo del 2,017 por el presidente Jimmy Morales y devuelta al Congreso de la República. De allí se remite a la Corte de Constitucionalidad para que emita opinión al respecto. Al respecto algunas reflexiones sobre pros y contras de esta iniciativa de ley.

Por Dr. Hugo Icu – NómadaGT

Se valora el esfuerzo que hacen las autoridades actuales del MSPAS para cambiar la funcionalidad del sistema de salud, pues los problemas son crónicos y tienen raíces políticas, económicas, sociales y culturales. Son muchas las prioridades y necesidades internas y externas que demandan atención urgente del MSPAS pero que a la vez exigen estrategias de mediano y largo plazo que garanticen el derecho a la salud de la población.

En esa consideración de  factores históricos, estructurales y profundos, se hace necesario el aporte y escucha permanente de experiencias, aprendizajes multisectoriales, de organizaciones y diferentes actores sociales involucrados de manera directa o indirecta con la salud de las y los guatemaltecos.

Estos últimos meses la coyuntura nos pone ante un tema trascendental relativo a la iniciativa de ley 3-17, sobre la dignificación de las comadronas. Su importancia trasciende, pues el trabajo o misión de las comadronas se encuentran inmersos en el sistema de salud ancestral de los pueblos indígenas hasta ahora desvalorado por el sistema oficial/occidental de salud.

En estos momentos la iniciativa de ley está vetada por el Presidente de la República y el Congreso la ha enviado a la CC. Su final es hasta ahora incierto, pero independientemente de ello es válido realizar un ejercicio de análisis crítico de los argumentos a favor y en contra, especialmente los argumentos sostenidos por el MSPAS al respecto. Este ejercicio es el resultado de la experiencia de muchos años de acompañamiento al trabajo en salud comunitaria y en este caso de las abuelas comadronas en Guatemala.

La iniciativa de ley es producto de consultas con las abuelas comadronas.

La demanda del incentivo económico por parte de las comadronas no es nueva. Debatible, dependiendo de la óptica y posición desde la que se analice, pero no nueva. Es un secreto a voces. Ha sido una petición permanente de las comadronas en capacitaciones, intercambios y encuentros. En el año 2,015 cuando se formuló la política nacional de comadronas, la solicitud del incentivo económico fue recurrente en todas las mesas de diálogo y consultas con las comadronas, sin embargo se omitió en la redacción y  aprobación final, pues fue una condición del MSPAS. El argumento de ese ministerio fue que, al mencionarse, sería un motivo de rechazo inmediato. Para la formulación de la política de comadronas se realizaron diálogos y consultas en las 29 áreas de salud bajo la conducción del MSPAS, con el acompañamiento de la Defensoría de la Mujer Indígena DEMI, organizaciones de comadronas y organizaciones de salud. La gran mayoría de comadronas y  organizaciones que participaron activamente en el proceso de consulta de la política fueron las que solicitaron al Congreso con diferentes bancadas la formulación, presentación y aprobación de la iniciativa de ley.

El problema de la certificación, registro o la institucionalización de las comadronas tampoco es algo nuevo.

Idealmente, debería de existir un sistema de salud plural, donde converjan el sistema de salud occidental con el tradicional que de manera respetuosa aproveche la riqueza de cada una de las prácticas y conocimientos, especialmente para el primer nivel de atención. Pero estamos lejos de ello. Hasta ahora lo que encontramos es discriminación, utilización e instrumentalización de las comadronas y terapeutas indígenas. Por eso su oposición a la “inclusión”, “asimilación” o a la “institucionalización”.

Hay una contradicción entre el discurso y la práctica sobre la certificación, registro e institucionalización de las comadronas, porque es una norma común  dentro del MSPAS y ha sido algo que, tanto comadronas, como comunidades, han tenido que aceptar. Pero aceptar unas condiciones dadas por un sistema excluyente y discriminador no significa que se acepten también las condiciones que van en contra de la dignidad de la persona y su labor.

Tenemos en la actualidad la política nacional de comadronas mediante el acuerdo gubernativo 102-2015. La política reconoce que, según el programa nacional de salud reproductiva, existen 23,320 comadronas “registradas”. En las áreas y distritos de salud se concretan y se monitorean los registros de comadronas de diferentes maneras como por ejemplo el carnet que emite el MSPAS y las capacitaciones mensuales que se imparten a las comadronas “registradas y autorizadas”. Entre RENAP  y MSPAS también se tiene registradas a las comadronas para certificar los nacimientos. Recientemente en el Quiché y específicamente en Chichicastenango según nota enviada por el RENAP al Consejo de Comadronas, se comenzó el “Plan nacional para la prevención del sub registro de las Comadronas”, “con el objetivo de establecer estrategias que ayuden a combatir este flagelo”. Además, la ley de maternidad saludable en su artículo 5 considera a la comadrona como proveedora de salud y señala que debe ser “certificada, calificada y técnicamente competente”.

Entonces, en términos prácticos, reales y muchas veces coercitivos, de hecho ya existen acciones de certificación, capacitación, registro e institucionalización. Lo que no se acepta es la asimilación o inclusión. Lo que se está exigiendo es la dignificación de las comadronas como personas y profesionales en la lógica de su cosmovisión, en el campo de su especialidad técnica y de garante cultural.

No hay presupuesto, no se especifica la forma de comprobación de los servicios prestados, es inconstitucional.

El presupuesto es un tema toral. La iniciativa de ley señala un incentivo económico anual de Q3, 000.00 (Q250 al mes, Q8.33 al día).  Efectivamente causa alarma, pues nunca ha existido una partida permanente para las comadronas. Es incierto y precario el presupuesto anual  del Programa de Salud Sexual  y Reproductiva, lo mismo que de la  Unidad de salud de los Pueblos Indígenas e Interculturalidad UASPIIG. De hecho el presupuesto del Ministerio de Salud es uno de los más bajos en Latinoamérica, pues en las últimas décadas el promedio ha estado en el 1%  del PIB. De esa cuenta, la iniciativa de ley es un problema complejo que combina voluntad política, prioridades, apuestas y realidades presupuestarias.

Si para el MSPAS en estos momentos no es prioridad o no está de acuerdo con el incentivo por la razón que sea, difícilmente se puede pensar en ajustes al plan operativo anual. Tampoco integraría sus exigencias al Congreso para los siguientes periodos como parte del fortalecimiento del programa de salud reproductiva y de la Unidad de Atención en Salud de los Pueblos Indígenas e Iterculturalidad UASPIIG.

Sobre la tergiversación de la naturaleza de las comadronas.

Es necesario debatir el tema del voluntariado y aprovechamiento de las prácticas ancestrales y comunitarias. Las comadronas son mujeres en su mayoría indígenas y resuelven las necesidades de salud de otras mujeres, de las familias y las comunidades. En ellas recae una gran responsabilidad de la atención materna infantil que el Estado debe asumir. Es más, en ellas con frecuencia recae el acompañamiento y atención a niñas y niños, adolescentes y familias en temas vinculados a la salud sexual, a la salud reproductiva y a la salud mental.

Lo que las abuelas comadronas solicitan no es un pago, es un incentivo simbólico. El tema del incentivo no es nuevo, el programa de extensión de cobertura PEC en el marco del SIAS daba un incentivo mensual de Q50.00 a las comadronas que asistían a los procesos de capacitación o reuniones, pero esto no alcanzaba ni para cubrir los costos de su movilización. Uno de los problemas en el PEC fue precisamente la focalización del incentivo, pues no se daba a todas por igual.

No se puede afirmar categóricamente que se tergiversa la naturaleza de las comadronas con este incentivo o que se deslegitime la misión que tienen en la comunidad. Su misión (más que trabajo) es amplia, tal y como ellas la describen: abuela, consejera, autoridad, guía espiritual, curandera, etc.  Este incentivo probablemente logre dignificar mínimamente el apoyo que hacen al sistema de salud en relación al trabajo de atención al embarazo, parto y puerperio. A no ser por el trabajo de las comadronas las tasas de mortalidad materna e infantil probablemente alcanzarían cifras aún más dramáticas.

Sobre la representatividad de los pueblos indígenas y de la organización de comadronas que solicitan el incentivo.

La iniciativa de ley habla de comadronas a nivel nacional, no es excluyente.  Dignificación Nacional de la Comadrona es el nombre de la iniciativa de ley. La traducción de comadrona tampoco es excluyente, Iyom y/o Rati´t Akál es la utilizada en la mayoría de los idiomas mayas, además es la traducción oficial en las normas de atención con pertinencia cultural vigentes en la actualidad por parte del MSPAS.

En relación al movimiento de comadronas Nim Alaxik hay que hacer un poco de historia. En el año 2,010 se crea la Unidad de Atención de Salud de Pueblos Indígenas e Interculturalidad dentro del MSPAS. Su estrategia inicial fue crear asambleas y consejos de salud de pueblos indígenas en el sistema de salud oficial y dentro de los distritos, áreas y nacional. La estrategia no funcionó pero varias estructuras quedaron vigentes como las organizaciones de comadronas que conforman el  movimiento Nim Alaxik a nivel nacional.

El movimiento Nim Alxik se ha mantenido activo en los últimos años. En el 2,014 presentan un amparo en la CSJ contra el MSPAS por maltratos y discriminaciones que reciben en los diferentes servicios de salud. La CSJ ampara a las comadronas en julio 2,016 justo con el cambio de las nuevas autoridades del MSPAS.

En el año 2,015 el consejo de comadronas de Chichicastenango, las comadronas integrantes de Nim Alaxik y autoridades ancestrales del occidente, gestionan en el Congreso de la República con diferentes bancadas la iniciativa de ley sobre dignificación de las comadronas, misma que fue aprobada en febrero del 2,017 y vetada un mes después por el presidente Jimmy Morales.

Qué pasa si no es aprobada la iniciativa de ley finalmente.

Sería una asignatura pendiente por parte del MSPAS y del Estado de Guatemala porque con toda seguridad seguirá siendo una petición permanente de las abuelas comadronas de manera directa o indirecta y por diferentes vías. Como parte del sistema ancestral de salud de los pueblos indígenas, las abuelas comadronas tendrán sus propios mecanismos de análisis y resistencia, sin perder de vista su misión, trabajo y compromiso por la salud de las mujeres, niños/as y las comunidades.

Qué pasa si se aprueba la iniciativa de ley?

Sería un gran logro para las comadronas, un primer paso hacia el reconocimiento tangible de un Estado con intenciones de reducir brechas de exclusión y racismo. El MSPAS lo  debe ver como reto necesario e impostergable. Vendría a enriquecer de manera concreta y real el Modelo Incluyente en Salud MIS en su enfoque intercultural y su estrategia de coordinación en paralelo; de la misma manera los programas de salud sexual y reproductiva y la Unidad de Salud de los Pueblos Indígenas e Interculturalidad. En lo gerencial y administrativo, sería parte de los esfuerzos positivos hasta ahora por fortalecer el papel rector del MSPAS y superar paulatinamente una institucionalidad débil, la corrupción, el clientelismo político y el paternalismo. También representa una oportunidad para la formulación coordinada de reglamentos de la política nacional de comadronas que busca el relacionamiento respetuoso y armónico entre los servicios de salud y las comadronas.

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